前言

• 指南目的：评估和总结现有证据，辅助医疗人员为患者提供最佳诊断或治疗方案
• 指南更新：临时聚焦更新在新证据影响临床实践且全面更新未发布时创建，本次聚焦更新为2019年ESC/EAS血脂异常管理指南提供新的和修订的建议
• 推荐制定：基于随机试验、系统评价和荟萃分析，权衡推荐强度和证据水平，评估患者报告结果和体验指标，生成证据表以促进推荐制定和提高透明度

指南概述

• 目的：为健康专业人员提供最佳诊断或治疗方法建议，不取代其临床决策责任
• 制定流程：由ESC和EAS选定工作组，基于随机试验、系统评价和荟萃分析等证据制定推荐，经多轮投票和审核
• 聚焦更新原因：2019年指南发布后有多项随机对照试验可能改变患者管理

简介

• 研究考虑：新研究、试验和荟萃分析，如SCORE2和SCORE2-OP风险评估、CLEAR Outcomes等试验
• 更新内容：心血管风险评估、LDL-C降低疗法、ACS住院期间降脂治疗、Lp(a)、高甘油三酯血症药物治疗、HIV感染患者他汀治疗、癌症患者他汀治疗、膳食补充剂建议

动脉粥样硬化的认知

• 慢性进行性疾病，始于青少年，随时间进展
• 年轻时LDL-C累积暴露高，晚年ASCVD风险高
• 年轻时致动脉粥样硬化脂质水平低，可降低CVD终生风险

心血管总体风险评估及血脂异常管理意义

动脉粥样硬化病因

• LDL-C等脂蛋白沉积引发炎症反应
• 斑块形成与急性心血管事件风险增加

降低LDL-C的重要性

• 是预防动脉粥样硬化性心血管疾病的关键
• 降低LDL-C可减少心血管事件风险

心血管风险评估工具

• SCORE2和SCORE2-OP算法
• 适用人群及与SCORE算法的区别

心血管风险评估

• 无已知心血管疾病人群
  • 70岁以下用SCORE2评估10年致命和非致命CVD风险
  • 70岁及以上用SCORE2-OP评估10年致命和非致命CVD风险
• 特殊情况：T2DM无ASCVD患者使用SCORE2-Diabetes算法评估10年CVD风险，LDL-C治疗目标和治疗指导未改变，SCORE2和SCORE2-OP算法不适用于现有ASCVD或正在接受降脂治疗的人群

心血管风险分类

• 极高危
  • 确诊动脉粥样硬化性心血管疾病
  • 糖尿病伴靶器官损害等情况
  • 严重慢性肾病
  • SCORE2或SCORE2-OP≥20%
  • 家族性高胆固醇血症伴心血管疾病或其他主要风险因素
• 高危
  • 显著升高的单一风险因素
  • 家族性高胆固醇血症无其他主要风险因素
  • 糖尿病无靶器官损害但病程≥10年或有其他额外风险因素
  • 中度慢性肾病
  • SCORE2或SCORE2-OP≥10%且<20%
• 中危
  • 年轻糖尿病患者病程<10年且无其他风险因素
  • SCORE2或SCORE2-OP≥2%且<10%
• 低危
  • SCORE2或SCORE2-OP<2%

干预策略

• 根据心血管总风险和未治疗的LDL-C水平确定干预策略，包括生活方式建议、生活方式改变和药物干预

风险修饰因素

• 人口统计学/临床状况
  • 早发心血管疾病家族史
  • 高危族裔
  • 应激症状和社会心理压力源等
• 生物标志物
  • 持续升高的高敏C反应蛋白
  • 升高的脂蛋白(a)
• 亚临床动脉粥样硬化影像或冠状动脉钙化评分增加
• 亚临床冠状动脉粥样硬化或CT显示CAC评分增加

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低治疗

药物治疗推荐

• 不能耐受他汀治疗患者
  • 推荐使用有心血管获益的非他汀类药物
  • 推荐使用苯培多酸
• 特定患者
  • 纯合子FH患者考虑evinacumab（依维莫单抗）

新型低密度脂蛋白胆固醇降低疗法

苯培多酸

• 作用机制
  • 抑制ATP-柠檬酸裂解酶（抑制胆固醇合成）
• 疗效
  • 单药、联合他汀或依折麦布降低LDL-C水平
  • 降低MACE风险
• 安全性
  • 肌肉相关不良事件与安慰剂相似
  • 可能增加肝酶升高、肾损害等风险
• 推荐建议
  • 用于不耐受他汀患者降低LDL-C
  • 高危或极高危患者可考虑加用

英克西兰（Inclisiran）

• 作用机制
  • 抑制PCSK9合成
• 疗效
  • 降低LDL-C水平约50%
• 临床试验
  • 两项心血管结局试验正在进行

依维莫单抗（evinacumab）

• 适用人群
  • 纯合子家族性高胆固醇血症患者
• 疗效
  • 降低LDL-C接近50%

非他汀类药物联合使用建议

• 最大耐受剂量他汀未达目标时加用
• 根据额外降低LDL-C需求等因素选择

急性冠状动脉综合征（ACS）住院期间降脂治疗

强化治疗的必要性

• 改善急性冠状动脉综合征患者预后
• 降低复发性心血管事件风险

治疗策略

• 早期、强化降低LDL-C
• 立即启动他汀治疗并按需联合非他汀类药物

推荐建议

• 入院前已接受降脂治疗患者强化降脂
• 未接受治疗患者考虑联合高强度他汀和依折麦布

脂蛋白(a) [Lp(a)]

• 与心血管疾病的关系
  • 高血浆水平与动脉粥样硬化性心血管疾病和主动脉瓣狭窄风险增加相关
  • 风险随水平升高而增加
• 风险预测
  • 虽未证实可提升现有评分风险预测能力，但浓度>47mg/dL能正确重分类23%的首次心肌梗死事件
• 降低风险
  • 降低Lp(a)能否减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和主动脉瓣狭窄（AVS）进展风险未知
• 测量建议
  • 成年人至少测量一次
  • 特定人群重点筛查
• 检测方法
  • 不同检测方法存在差异
  • 优先使用摩尔单位检测
• 临床决策/管理建议
  • 考虑Lp(a)升高程度和其他风险因素
  • 考虑绝对心血管（CV）风险和Lp(a)水平，早期管理风险因素和强化降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）合理
  • 鼓励Lp(a)水平高且CV风险足够高的患者服用高强度他汀类药物
  • 考虑Lp(a)水平>50mg/dL（≥105nmol/L）以细化CV风险评估，可作为风险修饰因素
• 治疗研究
  • 特定Lp(a)降低药物在临床试验中
  • 注射用基于RNA的疗法可降低Lp(a)浓度80%-98%
  • 口服小分子抑制剂和小干扰RNA正在研究中

高甘油三酯血症

• 甘油三酯与CV风险
  • 甘油三酯水平与CV风险独立相关
• 药物治疗
  • 他汀类为首选
  • 贝特类
    • 有一定降甘油三酯作用
    • 未明确降低ASCVD风险
  • n-3多不饱和脂肪酸
    • 高剂量二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl）用于特定患者
  • Volanesorsen（伏拉森坦）
    • 用于家族性乳糜微粒血症综合征患者
• 研究结果
  • STRENGTH试验未证明EPA和DHA制剂降低主要不良心血管事件（MACE）的益处
  • PROMINENT试验显示佩马贝特未降低2型糖尿病（T2DM）患者MACE风险，且升高载脂蛋白B（ApoB）和LDL-C水平
  • FIELD试验显示非诺贝特可能降低下肢截肢风险

人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者一级预防

• 风险情况
  • HIV感染者ASCVD风险是普通人群的两倍
• 他汀治疗推荐
  • ≥40岁患者推荐使用他汀
  • 考虑药物相互作用
  • REPRIEVE试验显示匹伐他汀降低HIV感染者MACE发生率35%
  • 选择他汀类药物应考虑潜在药物相互作用
• 其他降脂治疗
  • 依折麦布单药或与他汀类药物联用可降低HIV感染者LDL-C水平
  • 依洛尤单抗可降低HIV感染者LDL-C水平56.9%

高或极高化疗相关心血管毒性风险的癌症患者

• 化疗风险
  • 蒽环类化疗可导致高达20%的患者在5年内发生心力衰竭
• 他汀类药物研究
  • STOP-CA试验显示阿托伐他汀可减少左心室射血分数（LVEF）下降
• 建议
  • 支持对高或极高癌症治疗相关CV毒性风险患者使用他汀类药物
  • 阿托伐他汀：STOP-CA试验显示，淋巴瘤患者使用阿托伐他汀可降低蒽环类药物诱导的心脏功能障碍风险，推荐用于高或极高风险成人患者

膳食补充剂

• 研究情况
  • 红曲米制剂缺乏临床获益证据
  • PUFAs（除高剂量icosapent ethyl用于高甘油三酯血症外）未证明可降低LDL-C水平或CV事件风险
  • OMEMI试验显示PUFA（DHA + EPA）对无高甘油三酯的老年急性心肌梗死患者无临床事件减少作用
  • SPORT试验显示膳食补充剂未显著降低LDL-C水平
  • 植物甾醇可降低胆固醇吸收和LDL-C水平，但无CV结局获益研究
• 建议
  • 不支持使用无安全性和显著LDL-C降低疗效的膳食补充剂或维生素降低ASCVD风险
  • 缺乏降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的有力证据，不推荐无明确安全性和显著降低LDL-C疗效的膳食补充剂或维生素